Približno 40-80% ljudi toži zaradi bolečin v ledvenem delu hrbtenice, vendar jih največ 25% poišče zdravniško pomoč. Pravzaprav lahko takšne neprijetne občutke povzročijo relativno neškodljivi vzroki in patološke spremembe v hrbtenici. Zato jih ne smete obravnavati prezirljivo.
Vzroki za bolečine v spodnjem delu hrbta
Hrbtenica je sestavljena iz celega kompleksa strukturnih elementov: kosti, sklepov, medvretenčnih ploščic, vezi, živcev. Spremembe v katerem koli od njih lahko spremljajo bolečine drugačne narave. Poleg tega je hrbtenica obdana s paraspinalnimi mišicami, bolečino pri katerih pacienti pogosto zamenjujejo z bolečino v hrbtenici. Zato je lahko vzrokov za bolečino veliko. To je lahko prekomerno delo, naravno prestrukturiranje telesa med nosečnostjo itd. Če pa se bolečina pojavlja redno, se je vredno obrniti na vertebrologa ali nevrologa, saj pogosto dejstvo, da hrbtenica v ledvenem delu sistematično boli, kaže na razvoj določenih bolezni.
Najpogosteje v takšnih situacijah bolnikom diagnosticirajo:
- patologije medvretenčnih ploščic (zmanjšana višina diska, protruzija, medvretenčna kila, diskitis);
- patologije fasetnih sklepov (spondiloartroza, sklepne ciste);
- vnetne bolezni (ankilozirajoči spondilitis ali ankilozirajoči spondilitis, reaktivni artritis, psoriatični artritis)
- kompresijski zlomi vretenc zaradi osteoporoze;
- neoplastične lezije hrbtenice.
Patologije medvretenčnih diskov
Degenerativne spremembe medvretenčnih ploščic ali osteohondroza so zelo pogoste, predvsem pri mladih in srednjih letih. To je v veliki meri posledica potrebe po dolgotrajnem sedenju ali težkem fizičnem delu. V starosti se disk izsuši in vretenca se zrastejo.
Že v začetnih fazah nastanka degenerativnih sprememb medvretenčnih ploščic, ki so hrustanec posebne konfiguracije, ki ločuje telesa vretenc, se lahko pojavijo bolečine v hrbtenici. To je posledica draženja receptorjev za bolečino zunanjih plasti diska, pa tudi posteriornega vzdolžnega ligamenta hrbtenice. Pogosto osteohondroza izzove aseptični vnetni proces, ki vodi do refleksnega krča segmentnih mišic. Posledično se bolečina v hrbtenici okrepi, pojavijo se omejitve gibljivosti.
Osteohondroza je nagnjena k stalnemu napredovanju, zlasti v odsotnosti ustreznega zdravljenja in popravka življenjskega sloga. Pozneje vodi do nastanka izboklin in posledično medvretenčnih kil, kar izzove poslabšanje obstoječih simptomov in pojav novih.
Najpogosteje je prizadet ledveni predel, ker je pri vsakodnevnih aktivnostih najbolj obremenjen.
Protruzije so izbokline diska, pri čemer ohranjajo celovitost njegove zunanje lupine, imenovane annulus fibrosus. Če vpliv provocirajočih dejavnikov traja dlje časa, vlakna annulus fibrosus ne prenesejo obremenitve in pritiska notranje vsebine diska (nucleus pulposus) in počijo. Posledično se jedro razširi izven fiziološkega položaja medvretenčne ploščice. V tem primeru vedno boli hrbtenica v ledvenem delu ali bolečina seva v nogo, nelagodje pa se poveča z nenadnimi gibi, upogibanji, dvigovanjem težkih predmetov, napenjanjem, kašljanjem, kihanjem, smejanjem, pa tudi pri dolgotrajnem sedenju v enem položaju, hoji, stoji.
Pogosto bolniki z že oblikovanimi izboklinami in kilami nezavedno zavzamejo prisilni položaj, rahlo nagnjeni v zdravo smer. Hkrati lahko bolečina v hrbtenici v ledvenem delu doseže visoko intenzivnost, kar osebi odvzame njegovo sposobnost za delo. V takih primerih se mora držati počitka v postelji in za lajšanje bolečin stisne upognjeno nogo in jo pripelje do trebuha.
Največkrat nastanejo protruzije in kile proti hrbteničnemu kanalu, ki vsebuje hrbtenjačo (cauda equina) in živčne korenine, ki se odcepijo od nje. Slednji prehajajo skozi naravne odprtine v telesih vretenc in se naprej razvejajo v lumbalni pleksus, ki je odgovoren za inervacijo spodnjih okončin in različnih organov (tudi genitalij).
Zato se pogosto pri dolgotrajni osteohondrozi, nastanku kile v ledvenem delu, bolečine v hrbtenici postopoma ne samo stopnjujejo, temveč jih dopolnjujejo tudi druge motnje. Če deformiran disk ali mehka tkiva, ki so otekla zaradi vnetnega procesa, stisnejo hrbtenično korenino, ki poteka blizu njih, se pojavijo nevrološke motnje. Zato se lahko bolečina v hrbtenici v ledvenem delu dopolni z bolečino, ki seva v zadnjico, dimlje, sprednjo, notranjo, zunanjo stegno, spodnji del noge in stopalo. To je odvisno od tega, katera živčna korenina bo uščipnjena, torej na ravni katerega gibalnega segmenta hrbtenice bodo opazne patološke spremembe. Tudi na ustreznih območjih spodnjih okončin lahko opazimo motnje občutljivosti v obliki občutka plazenja, otrplosti, spremembe občutljivosti na temperaturo, bolečine, taktilne dražljaje in omejeno gibljivost.
Spremembe višine in funkcionalnosti diskov, ki se pojavijo pri osteohondrozi in njenih zapletih, vodijo do poškodbe sklepnega aparata hrbtenice, pa tudi do degeneracije samih teles vretenc. Posledica tega je razvoj spondiloze, to je kalcifikacija sprednje vzdolžne vezi in nastanek osteohondralnih izrastkov na površini teles vretenc (osteofiti). Ne morejo samo poškodovati okoliških tkiv in stisniti hrbteničnih korenin, kar povzroča hude bolečine v hrbtenici, ampak se tudi zlijejo med seboj. Zaradi tega so sosednja telesa vretenc združena v eno celoto, kar močno omejuje gibljivost v spodnjem delu hrbta.
Osteohondrozo lahko spremljajo reaktivne spremembe v telesih vretenc, zlasti reaktivni aseptični spondilitis, ki vodi v osteosklerozo. To spremlja zbijanje kostnega tkiva in močno poveča verjetnost zlomov vretenc.
Bolezni fasetnih sklepov
Patologije fasetnih ali fasetnih sklepov ledvenega dela, zlasti njihova artroza, lahko povzročijo tudi bolečine v hrbtenici v ledvenem delu, vključno s hudimi bolečinami. Čeprav je pogosteje bolečina boleča in lokalizirana globoko v notranjosti. Njihov videz je posledica dejstva, da je njihova sinovialna kapsula bogato inervirana. V takšnih situacijah je bolečina običajno koncentrirana neposredno na prizadetem območju in se poveča z upogibanjem, vzravnavanjem, obračanjem telesa ali daljšim stanjem. Hoja in sedenje pomagata zmanjšati njihovo resnost. Toda v nekaterih primerih lahko bolečina seva tudi v predel dimelj, trtice, pa tudi na zadnjo in zunanjo površino stegen.
Vnetne bolezni hrbtenice
Vnetne bolezni hrbtenice so manj pogoste kot patologije medvretenčnih ploščic in fasetnih sklepov. Povzročajo pa tudi bolečine v hrbtenici. Ti vključujejo:
- ankilozirajoči spondilitis ali ankilozirajoči spondilitis;
- reaktivni artritis;
- psoriatični artritis itd.
Znaki teh bolezni se običajno pojavijo pred 40. letom starosti, pogosteje pa pri 20. letu. To jih razlikuje od degenerativno-distrofičnih patologij diskov in sklepov hrbtenice, ki se pogosteje razvijejo po 40. letu. V tem primeru je za bolečino značilno postopno povečanje intenzivnosti. Hkrati se njihova resnost zmanjša po telesni aktivnosti, vendar se ne zmanjša v mirovanju. Zato pri vnetnih boleznih hrbtenica v ledvenem delu pogosto boli ponoči in še posebej močno zjutraj, takoj po spanju.
Najhujša situacija je pri ankilozirajočem spondilitisu in ta bolezen najpogosteje prizadene ledveno regijo kot druge vnetne bolezni. Ta izraz se nanaša na vnetje medvretenčnih sklepov, ki mu sledi njihova imobilizacija zaradi nastanka gostega kostnega, hrustančnega ali fibroznega zlitja med zgibnimi kostnimi strukturami.
Sprva so zanj značilne rahle bolečine v križu, ki pa se sčasoma razširijo višje in zajamejo torakalno in nato še vratno hrbtenico. To je povezano z razvojem omejene gibljivosti hrbtenice v vseh ravninah, saj se zdi, da je hrbtenica zaradi nastalih sprememb potopljena v poseben primer. Opaženo tudi:
- poravnava ledvene lordoze (naravna krivina hrbtenice v ledvenem delu);
- poslabšanje torakalne kifoze, ki povzroča sklon;
- refleksna napetost hrbtnih mišic;
- progresivno poslabšanje omejene gibljivosti zaradi vpletenosti fasetnih sklepov in osifikacije medvretenčnih ploščic v patološki proces;
- jutranja okorelost za eno uro ali več.
Pri 10-50% bolnikov opazimo vnetje šarenice (iritis), roženice (keratitis), sluznice (konjunktivitis), šarenice in ciliarnika zrkla (iridociklitis).
Napredovanje ankilozirajočega spondilitisa vodi do dejstva, da vse več sklepov postane patološko. Posledično so bolniki prisiljeni zavzeti tako imenovano pozo prosilca. Pomeni izrazito kifozo torakalne hrbtenice, nagib zgornjega dela telesa navzdol, upogib nog v kolenih z ostro omejitvijo gibljivosti v prsnem košu, kar vpliva na globino dihanja.
Hitrost napredovanja bolezni je odvisna od ustreznosti in popolnosti zdravljenja.
Kompresijski zlom vretenc
Kompresijski zlom je sploščitev telesa vretenca, zaradi česar le-to postane klinasto. To vodi do motenj v anatomiji hrbtenice, lahko povzroči poškodbo hrbtenjače in njenih korenin ter postane sprožilec hitrega napredovanja degenerativnih sprememb.
1. in 2. ledveno vretence sta bolj dovzetna za poškodbe, saj prevzameta največjo aksialno obremenitev.
Pogosto se kompresijski zlomi hrbtenice pojavijo pri starejših zaradi razvoja osteoporoze, to je zmanjšanja gostote kosti. V takšnih primerih za poškodbo ne zadošča le manjši padec, temveč tudi dvigovanje težkega dela ali neuspešen gib.
Za patologijo je značilna prisotnost bolečine v hrbtenici, ki omejuje gibanje in se intenzivira med sedenjem, premikanjem in poskušanjem dvigniti ravno nogo. Običajno traja 1-2 tedna in se nato postopoma zmanjšuje v 2-3 mesecih. V nekaterih primerih bolečina seva v grebene ilijakov in stegen. Zmanjšanje višine zlomljenega vretenca povzroči povečanje ledvene lordoze, kar prispeva tudi k pojavu bolečine.
Če zloma ne diagnosticiramo pravočasno, zmanjšanje višine vretenc povzroči spremembo drže in zmanjšanje višine. To izzove refleksno napetost in skrajšanje hrbteničnih mišic, kar povzroča kronične bolečine v hrbtu in zahteva dolgotrajen počitek.
Neoplastične lezije hrbtenice
Neoplastične lezije hrbtenice pomenijo nastanek benignih in malignih tumorjev v njej, pa tudi metastaz, katerih vir so neoplazme drugih organov. To se zgodi veliko manj pogosto kot patologija medvretenčnih ploščic, fasetnih sklepov, ankilozirajoči spondilitis in celo kompresijski zlomi, in sicer le pri 1-2% bolnikov z bolečino v hrbtu. Toda takšne lezije zahtevajo čim zgodnejšo diagnozo in zdravljenje.
Značilnosti neoplastičnih lezij hrbtenice, poleg bolečine v njej, so:
- povišana telesna temperatura, vključno s subfebrilnimi stopnjami;
- izguba teže brez razloga;
- nezmožnost najti udoben položaj telesa;
- prisotnost bolečine ponoči;
- huda bolečina v hrbtenici;
- nezmožnost lajšanja bolečine z običajnimi analgetiki.
Tudi če imate 1 ali 2 od teh simptomov, se morate takoj posvetovati z zdravnikom.
Na podoben način se lahko prikaže naslednje:
- Chondroma je maligni tumor, diagnosticiran pri 20% bolnikov z rakavimi lezijami hrbtenice. Pogosteje se oblikuje v križnici in se lahko pojavi pri ljudeh katere koli starosti in spola.
- Youngov sarkom - se pojavi pri 8% bolnikov z neoplastičnimi lezijami hrbtenice. Bolj značilno za mlade moške.
- Hondrosarkom je maligna neoplazma, ki predstavlja 7-12% primerov. Pogosteje se pojavlja pri moških srednjih let.
- Anevrizmalna kostna cista je benigna neoplazma.
- Hemangiom je benigni vaskularni tumor, prisoten pri 11% ljudi. Morda se ne odkrije vse življenje osebe. Poveča pa tveganje za zlome vretenc.
- Metastaze drugih tumorjev so sekundarne maligne neoplazme. Najpogosteje se rak dojke, prostate, pljuč metastazira v hrbtenico, manj pogosto - rak ledvic, ščitnice in kože.
Diagnostika
Če hrbtenica boli v ledvenem delu, se morate posvetovati z nevrologom ali vertebrologom. Ob sprejemu zdravnik najprej zbira anamnezo, postavlja vprašanja o naravi bolečine, okoliščinah njenega pojava, trajanju vztrajnosti, prisotnosti drugih simptomov, življenjskem slogu itd.
Nato specialist opravi pregled. V okviru tega ne le palpira hrbtenico, določa lokalizacijo bolečine, ocenjuje hojo in držo, ki jo pacient nezavedno zavzame, ampak tudi izvaja funkcionalne teste. Z njihovo pomočjo lahko odkrijete znake ankilozirajočega spondilitisa, nevrološke izpade, ocenite stopnjo gibljivosti hrbtenice in pridobite druge diagnostične podatke.
Na podlagi tega lahko zdravnik že predlaga možne vzroke bolečine. Za njihovo razjasnitev in natančno določitev obsega škode so dodatno predpisane instrumentalne in včasih laboratorijske diagnostične metode. Najpogosteje se zatečejo k pomoči:
- Rentgenski žarki v čelni in bočni projekciji, včasih s funkcionalnimi rentgenskimi testi;
- CT – omogoča boljšo vizualizacijo kostnih struktur, zato se pogosteje uporablja za diagnosticiranje spondiloze, zlomov, kostnih tumorjev itd.;
- MRI - omogoča najbolj temeljito oceno stanja hrustančnih struktur in mehkih tkiv, zato se pogosteje uporablja za diagnosticiranje osteohondroze, protruzij, medvretenčnih kil, lezij hrbtenjače itd.;
- elektromiografija - indicirana za nevrološke motnje neznanega izvora, pa tudi za oceno stopnje poškodbe živcev;
- radioizotopska osteoscintigrafija - uporablja se za diagnozo malignih tumorjev in metastaz;
- Rentgenska denzitometrija je optimalna metoda za diagnosticiranje osteoporoze;
- mielografija – uporablja se za ugotavljanje znakov kompresije hrbtenjače in živcev cauda equina.
Zdravljenje
Za vsakega bolnika je zdravljenje izbrano strogo individualno, ne le na podlagi diagnoze, temveč tudi narave obstoječih sočasnih patologij. Kljub temu vzrok bolečine v spodnjem delu hrbta seveda določa taktiko zdravljenja. Lahko je konzervativen ali vključuje kirurški poseg.
Toda prvi korak je vedno lajšanje bolečine, še posebej, če je huda. Za to so bolnikom predpisana nesteroidna protivnetna zdravila, antispazmodiki in zdravila proti bolečinam. V hudih primerih se izvajajo spinalne blokade - injekcije anestetikov in kortikosteroidov na določene točke v predelu hrbtenice.
Počitek v postelji ni indiciran za vse bolnike. In v primeru patologije medvretenčnih ploščic je lahko popolnoma kontraindicirana, saj zmanjšanje telesne aktivnosti prispeva k preoblikovanju akutne bolečine v hrbtenici v kronično bolečino.
Izključno konzervativno ali nekirurško zdravljenje je predpisano za:
- osteohondroza;
- Bekhterevova bolezen;
- artroza fasetnih sklepov;
- blagi kompresijski zlomi.
Običajno je zapleteno in je sestavljeno iz:
- zdravljenje z zdravili, ki lahko vključuje nesteroidna protivnetna zdravila, hondroprotektorje, mišične relaksante, imunosupresive, kortikosteroide,
- fizioterapija (UHF, magnetna terapija, laserska terapija, vlečna terapija itd.);
- vadbena terapija;
- manualna terapija.
Če je vzrok bolečine v spodnjem delu hrbta medvretenčna kila, protruzija, spondiloza, hudi zlomi vretenc, tumorji, je pogosto indicirana operacija. Potreben je tudi za:
- neučinkovitost konzervativne terapije za degenerativne spremembe;
- naraščajoči nevrološki izpad;
- nestabilnost segmenta gibanja hrbtenice;
- razvoj zapletov, zlasti stenoze hrbteničnega kanala.
Večina sodobnih operacij na hrbtenici je minimalno invazivnih. Zahvaljujoč temu se intraoperativna in pooperativna tveganja močno zmanjšajo, obdobje rehabilitacije se skrajša in olajša, učinkovitost pa ni slabša od bolj travmatičnih odprtih operacij. Glede na odkrito bolezen se lahko priporoči naslednje:
- Discektomija je operacija, ki je indicirana predvsem za hernije in protruzije, zlasti tiste, ki povzročajo sindrom cauda equina. Izvaja se lahko z mikrokirurškimi instrumenti skozi rez približno 3 cm (mikrodiscektomija) in z uporabo endoskopske opreme, ki jo pripeljemo do hrbtenice skozi natančne vbode s premerom približno 1 cm (endoskopska diskektomija). Ko je medvretenčna ploščica popolnoma odstranjena, se običajno nadomesti z vsadki.
- Vertebroplastika in kifoplastika sta indicirani za kompresijske zlome vretenc, hemangiome in nekatere druge bolezni. Bistvo operacije je, da skozi tanko kanilo v telo vretenca vnesemo hitro utrjevalni kostni cement in ga tako okrepimo. S kifoplastiko je dodatno mogoče obnoviti normalne dimenzije telesa vretenc, kar je pomembno v primeru resnega zmanjšanja njihove višine zaradi zloma.
- Fiksacijske operacije se uporabljajo za stabilizacijo hrbtenice. V ta namen se uporabljajo kovinske strukture različnih vrst, ki običajno ostanejo v bolnikovem telesu do konca življenja.
Tako lahko hrbtenica v ledvenem delu boli iz različnih razlogov. Torej, če bolečina traja dlje časa, če se pojavlja redno, če se bolečina sčasoma stopnjuje, še bolj pa z dodatkom drugih simptomov, se vsekakor obrnite na vertebrologa ali nevrologa. Zgodnja diagnostika bo omogočila odkriti patološke spremembe v tistih fazah, ko jih je najlažje obvladati, in bolezni, če že ne popolnoma pozdraviti, pa vsaj ustaviti njeno napredovanje in ohraniti visok življenjski standard.